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哮喘急性發作的用藥誤區,你中了幾招?

蠟筆小丸子2021-05-20健身館2
目前,在哮喘急性發作的診斷和用藥上存在部分誤區。對此,筆者將進行探討。 一、哮喘急性發作的處理流程 輕、中度急性發作的患者可在家庭或社區治療中得到緩解。主要的治療措施為重複吸入速效支氣管舒張劑或

目前,在哮喘急性發作的診斷和用藥上存在部分誤區。對此,筆者將進行探討。

一、哮喘急性發作的處理流程

輕、中度急性發作的患者可在家庭或社區治療中得到緩解。主要的治療措施為重複吸入速效支氣管舒張劑或 ICS/福莫特羅聯合制劑。速效支氣管舒張劑以 SABA 為最常見的首選藥物。

這裡重點複習急診或醫院內的處理流程:

臨床醫生接診後,應先詢問病史、進行體檢和輔助檢查,包括呼氣峰流速(PEF)或一秒用力呼氣容積(FEV1)、指脈氧(SpO2)監測等,對哮喘診斷進一步確認,並做出初步評估。

同時應儘快予以吸氧、 SABA(或聯合 SAMA)和激素等治療,1 h 後再次評估患者對初始治療反應,根據反應不同進行進一步治療。

GINA 建議首先對臨床狀況進行評估並分組救治,分組如下:

表 1  哮喘輕中度與重度急性發作的區別

哮喘急性發作的急症、醫院內處理流程如下:

圖 1  哮喘急性發作的醫院內處理流程[1]

二、首選用藥

SABA 是緩解哮喘急性症狀的首選藥物。可供吸入的 SABA 包括氣霧劑、幹粉劑和霧化溶液等形式。

在數分鐘內起效的 SABA,包括沙丁胺醇和特布他林定量氣霧劑或溶液。這類藥物鬆弛氣道平滑肌作用迅速,療效可維持數小時,是患者在家和急診室緩解急性輕中度哮喘症狀的首選藥物。

沙丁胺醇氣霧劑的用法用量:

在第 1 h 內每 20 min 吸入 2~4 噴;

隨後根據治療反應,輕度急性發作可調整為每 3~4 h 吸入 2~4 噴,中度急性發作每 1~2 h 吸入 4~8 噴;

如果對 SABA 反應良好(呼吸困難顯著緩解,PEF 占預計值百分比> 80% 或個人最佳值,且療效維持 3~4 h ),通常無需使用其他藥物[4];

但對於重度哮喘或瀕於致死性哮喘,吸入 SABA  的高質量證據不多[1]。

三、臨床用藥誤區

誤區 1:常規口服或靜脈使用  β 2受體激動劑

口服如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅等,通常在服藥後 15~30 min 起效,療效維持 4~8 h 不等。使用雖較方便,但心悸、骨骼肌震顫等不良反應比吸入給藥時明顯[2]。

目前證據不支援在重度急性發作時常規靜脈使用 β2  受體激動劑( A 級證據)[1],雖然起效迅速,但可能出現心率增快、肌肉震顫、血壓升高等不良反應[4]。

吸入 SABA 較口服和靜脈給藥起效更快,安全性更好, SABA 是緩解哮喘症狀最有效的藥物。福莫特羅(LABA)雖為長效但起效也很快,吸入後 1-3 min 起效,低劑量 ICS+ 福莫特羅複合製劑可作為按需使用藥物。

誤區 2:SAMA 單獨使用

SAMA 舒張支氣管的作用較 SABA 要弱,起效也較慢。

最常用的 SABA 沙丁胺醇,吸入後 3~5 min 起效,作用持續時間為 4~6 h ;而吸入異丙托溴銨(SAMA)後 15 min 肺功能顯著改善,1-2 h 後達到峰值。

肺功能舒張試驗時,若吸入 SABA 如沙丁胺醇,應在吸入藥物15~30 min 後重複通氣功能檢查;若異丙托溴銨(SAMA),則在吸入30~60 min 後重複檢查[5],可見 SAMA 起效較慢,不堪重任。

急性發作時異丙托溴銨(SAMA) 不宜單獨使用,可在 SABA 基礎上聯合使用,支氣管舒張作用更佳。

誤區 3:忽視口服激素

糖皮質激素是最有效的控制哮喘氣道炎症的藥物。急性發作時使用全身性激素(口服激素 OCS、靜脈用激素)可促進緩解症狀並防治病情惡化,GINA 2021 建議在急性發作時,急性醫療機構應普遍使用全身性激素,除非急性加重非常輕微。

以下情況者更應使用全身性激素:

初始 SABA 治療症狀未改善; 已經或一直在使用 OCS 者; 既往急性發作時需要 OCS 者。

根據 GINA 流程(圖1),輕中度急性發作以口服激素為主,重度急性加重選擇口服或靜脈,必要時加用高劑量 ICS。

口服激素(OCS):口服吸收好,起效時間與靜脈給藥療效相近,簡單方便有效。根據 GINA 指南,對 SABA 初始治療反應不佳或在控制藥物治療基礎上發生急性發作的患者,推薦使用潑尼松 0.5~1.0 mg/kg 或等效劑量的其他全身激素,口服 5~7 d。症狀減輕後迅速減量或完全停藥。

靜脈激素:嚴重急性發作患者、噁心嘔吐者或不能進食者不宜口服激素的患者應及時經靜脈注射或滴注激素。推薦用法:甲潑尼龍 40~80 mg/d,或琥珀醯氫化可的松 400~1000 mg/d 分次給藥。靜脈激素比 OCS 相對昂貴,且需要佔用醫療資源(輸液室)。

所以急性發作時全身性激素優先口服,病情嚴重或無法口服者可選擇靜脈給藥,不可輕視 OCS。規范使用全身性激素的基本原則是「適時、足量和短療程」。

誤區 4:以 ICS 為首選

哮喘慢性持續期以 ICS 為首選,急性發作期以 SABA 為首選,吸入 SABA 舒張支氣管(解痙)作用更快,但有基層以 ICS 為首選或單獨用藥,這種情況相信不在少數。

吸入激素(ICS):對患者吸氣配合的要求不高,起效較快,可用於哮喘急性發作時的治療。但根據 GINA 流程圖可發現高劑量 ICS 比較靠後,在急性發作期時激素優先選擇全身性激素(口服或靜脈)而非 ICS,ICS 僅用於重度急性發作時其它治療無效情況下的補充治療,且 ICS 比 OCS 相對昂貴。

誤區 5:靜脈激素選擇地塞米松

地塞米松抗炎作用雖較強,但由於血漿和組織中半衰期長,對腦垂體-腎上腺軸的抑制時間長,應儘量避免使用,建議選擇甲潑尼龍或琥珀醯氫化可的松。

誤區 6:常規使用氨茶鹼

氨茶鹼有效血藥濃度與中毒濃度接近,且影響茶鹼代謝的因素較多,如同時應用甲氰咪胍、喹諾酮類或大環內酯類等可影響茶鹼代謝而使其排泄減慢,增加其毒性(噁心、嘔吐、心率增快、心律失常等)[6]。

GINA 多年前就不推薦氨茶鹼了,GINA2021 :

氨茶鹼與茶鹼(不推薦)

氨茶鹼與茶鹼不應用於哮喘急性發作,因有效性與安全性較差,而  SABA 更為有效,且相對安全;

氨茶鹼引起的惡性或/和嘔吐較為常見;

靜脈使用氨茶鹼可伴有嚴重的潛在致死性的副作用,特別是那些已經在服用緩釋茶鹼的患者。

嚴重成人哮喘急性加重,與單用  SABA  相比,加用氨茶鹼並不能改善結局。

誤區 7:常規使用抗菌素

大多數輕中度哮喘發作不必常規應用抗菌藥物。

GINA 2021 :哮喘急性發作無需常規使用抗菌素,除非有肺部感染的強證據,如發熱、膿痰或有影像學證據的肺炎。

誤區 8:常規使用腎上腺素

伴有過敏性休克和血管性水腫的哮喘患者可以肌肉注射腎上腺素治療,但不推薦常規使用[2]。

GINA 2021 :伴有嚴重過敏反應和血管性水腫的急性哮喘患者,肌注腎上腺素是標準治療,但不應常規用於其它類型的哮喘急性發作。

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